| ご依頼人 (必須) |
名 前:
電 話:
E-mail : |
会社名
(個人申込の方は個人の
住所等を入力して下さい) |
会 社 名:
所属部課名:
〒 :
住 所:
建 物 名:
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| 会員確認 |
会員・学生
非会員
会員とは、茨城県内各地区危険物安全協会の会員事業所(従業員を含む)
高校生・専門学校生・大学生については、会員扱いとします。 |
| 種類・講習日・会場 |
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| 受講人数 |
人
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受講者名
(10名を超える場合は
備考欄に入力してください)
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受講者名 1:
受講者名 2:
受講者名 3:
受講者名 4:
受講者名 5:
受講者名 6:
受講者名 7:
受講者名 8:
受講者名 9:
受講者名10:
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受 講 料 |
乙種４類 会 員 8,000円×
乙種４類 非会員 11,000円×
甲 種 会 員 8,500円×
甲 種 非会員 11,500円×
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テキスト代金 |
乙種４類 4,500円×
甲 種 4,300円×
いずれも３セット
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| テキスト送料 |
1回の申込につき500円 |
| 合計金額 |
円 (受講料+ﾃｷｽﾄ代金+ﾃｷｽﾄ送料) |
| 振込者名(カナ) |
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| 振込予定日(申込受付期間内) |
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テキスト送付先
(上記会社名欄あて
の場合は記入不要）
2名以上の場合は
代表者1名に限定 |
あて名：
〒：
送付先住所：
送付先建物名：
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| 備考 |
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