危険物取扱者受験準備講習会のお申し込み

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ご依頼人 (必須) 名 前:
電 話:
E-mail:
会社名
(個人申込の方は個人の
住所等を記入して下さい)
会社名:
所属部課名:
郵便番号:
住 所:
建物名: 
会員確認 会員・学生    非会員 
  会員とは、茨城県内各地区危険物安全協会の会員事業所(従業員を含む)
  高校生・専門学校生・大学生については、会員扱いとします
種類・講習日・会場
受講人数     
受講者名
(10名を超える場合は
備考欄に入力してください)
受講者名1:
受講者名2:
受講者名3:
受講者名4:
受講者名5:
受講者名6:
受講者名7:
受講者名8:
受講者名9:
受講者名10:
受講料金
テキストセット数    
テキスト代金

乙種4類 4,500円
甲  種 4,300円
 (各3冊セット)
 +
テキスト送料 
1回の申し込みにつき 500円
合計金額 受講料+テキスト代金+500円(送料)
振込名(お客様)
振込予定日
テキスト送付先
(上記会社名欄あて
の場合は記入不要)

2名以上の場合は
代表者1名に限定
あて名:
  〒: 
住 所:
建物名:
備考

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。