危険物取扱者受験準備講習会のお申し込み

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ご依頼人 (必須) 名　前:
電　話:
E-mail:
会社名
(個人申込の方は個人の
住所等を記入して下さい)		 会社名:
所属部課名:
郵便番号:
住　所:
建物名:　
会員確認 会員・学生 　 　非会員　
　 会員とは、茨城県内各地区危険物安全協会の会員事業所（従業員を含む）
　 高校生・専門学校生・大学生については、会員扱いとします
種類・講習日・会場
受講人数 　　　　
受講者名
(10名を超える場合は
備考欄に入力してください) 		受講者名1:
受講者名2:
受講者名3:
受講者名4:
受講者名5:
受講者名6:
受講者名7:
受講者名8:
受講者名9:
受講者名10:
受講料金
テキストセット数 　　　
テキスト代金

乙種４類 4,500円
甲　 種 4,300円
　(各３冊セット)
　＋
テキスト送料　
1回の申し込みにつき 500円
合計金額 受講料+テキスト代金+500円（送料）
振込名(お客様)
振込予定日
テキスト送付先
(上記会社名欄あて
の場合は記入不要）

2名以上の場合は
代表者1名に限定		 あて名：
　　〒：　
住　所：
建物名：
備考

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。